[vc_row][vc_column width=”1/3″][box_header title=”Heeft u een doktersrecept nodig?” type=”h2″ bottom_border=”0″ top_margin=”page_margin_top”][vc_column_text]Vul uw aanvraag in, u hoort spoedig wanneer u het recept op kunt komen halen.

[/vc_column_text][/vc_column][vc_column width=”1/3″][vc_column_text]

    Voornaam

    Achternaam

    Cartao utente ( indien bekend )

    Uw e-mail

    Telefoonnummer


    Medicijn

    Hoeveelheid

    Opmerking

    [/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]